Qualité : expertise suite à défaillance

Avec mes collaborateurs de Turboméca, nous avons acquis et développé un savoir faire en matière d'investigation suite à la défaillance de nos matériels (dysfonctionnements, pannes, incidents, accidents). Ci-dessous une courte synthèse des compétences mises en œuvre par mon équipe et par moi-même :

Savoir faire au niveau de l'expertise proprement dite, c'est à dire de la recherche de la cause première de la défaillance. Ce savoir-faire se traduit sur deux plans très différents.

- Dans le déroulement technique : expertiser un matériel nécessite à la fois de sauvegarder les indices, donc, en caricaturant, d'intervenir le moins possible sur le matériel, mais aussi de comprendre, ce qui implique de démonter, de faire fonctionner le matériel s'il est en état de le faire, au risque de faire disparaitre les indices. Chaque cas est particulier, et seule la connaissance du matériel, de son histoire, et une réfllexion approfondie avant toute action permettent de faire avancer le dossier de manière favorable.

- Dans notre réflexion : Trouver une cause n'est qu'une étape. Chaque réponse appelle une nouvelle question, un "pourquoi ?"  Exemple, qui ne correspond pas à une situation réelle : la cause de l'arrêt moteur est la rupture d'un manchon d'entrainement de la pompe à carburant. Pourquoi ce manchon s'est-il cassé ? Surcouple ? défaut de fabrication ? défaut de conception ?

S'il s'agit d'un défaut de fabrication, est-ce une erreur due à un plan pas clair ? à une difficulté de réglage ? à un opérateur mal formé ? à un opérateur pas sérieux ?

Exploitation des résultats de l'expertise

L'enchainement des causes ayant été clarifié par l'expertise, il faut en tirer les conséquences à tous les niveaux :

Actions curatives (réparation) suite à défaillance. Il faut réparer le matériel concerné, si cela est possible ; il faut retirer les matériels non conformes. Dans l'exemple précédent, chaque réponse permet une action visant à réduire le risque de reproduction du problème sur des matériels similaires . S'il s'agit d'un défaut de fabrication, vérifier tous les manchons existants, en service ou en stock. Pour la pompe objet de l'expertise, remplacer son manchon, vérifier qu'elle n'a pas été impactée par l'incident avant une éventuelle remise en service.

Actions correctives (méthodes de production, conception) suite à défaillance. Il faut s'assurer de la résolution du problème dans la durée. Dans l'exemple précédent, faire retoucher les plans si nécessaire, faire sanctionner l'opérateur si le manque de sérieux est avéré, améliorer la formation des opérateurs si le défaut est dû à une difficulté de réglage de la machine....

Actions préventives (en exploitation) suite à défaillance. Dans l'exemple précédent, s'il s'agit d'un défaut de fabrication détectable, vérifier tous les manchons en service, si le défaut n'est pas détectable, faire remplacer tous les manchons en service.

Qualité : mise en place de règles de conception (retour d'expérience) suite à défaillance. Dans l'exemple précédent, si le défaut est dû à une difficulté de réglage de la machine, le bureau d'étude en est informé, les projeteurs sont sensibilisés à la prise en compte de ce type de problème. L'existence d'un manuel de conception et son amélioration continue  offrent alors une réelle valeur ajoutée.

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